건강검진비용의 실비보험 청구에 관하여

 

건강보험공단의 검진은 대체로 무료이나, 보다 정밀한 검사를 진행하는 종합건강검진에는 적게는 50만 원에서 많게는 천만 원 대의 비용이 발생할 수 있습니다.

그러므로 자신이 가입한 실비보험에서 그  비용을 보상받을 수 있는지 생각해보기 마련입니다.

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이러한 종합건강검진의 비용은 과연 실비보험 청구가 가능할까요?

 

무엇보다도 약관의 내용이 중요하므로  약관의 규정을 먼저 파악하여야 합니다.

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약관 살펴보기

 

周知하시다시피, 단순한 종합건강검진 비용에 대하여는 실비보험으로 보장을 받지 못합니다. 약관의 내용을 살펴보면 다음과 같습니다. 구체적인 문구는 다소 다를 수 있으나 실비보험의 세대와 무관하게 공통적인 의미를 담고 있습니다.

현행 실비보험인 4세대 약관에서 보상하지 않는 부분을 발췌하면 다음과 같습니다.

 

다음 각목의 예방진료로서 질병 부상의 진료를 직접 목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용으로 인하여 발생한 비급여 의료비

1. 본인의 희망에 의한 건강검진(다만, 검사결과 이상소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다)
2. 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외)
3. 그밖에 예방진료로서 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

실손에서 보상하지 않는 사항은(특히 비급여의 경우) 다양하지만 그 중 하나의 카테고리로서 '예방적 진료' 비용은 보상하지 않습니다.

위에서 보시는 것처럼 "본인의 희망에 의한 건강검진"의 경우 보상하지 않음을 알 수 있는데요. 아울러 검진 외에도 예방 접종 등을 포함한 비용들 역시 보상이 불가합니다. 이 내용은 질병 비급여, 상해 비급여, 3대 비급여 특약 모두에 공통적으로 적용됩니다.

​하지만 해당 내용과 함께, 건감겅진 시 진행한 검사결과에 따른 이상 소견에 의해 해당 센터에서 발생한 추가적인 비용은 보상을 한다는 문구도 확인하실 수 있는데요.

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​예를 들면, 종합 건강검진에서 시행한 대장 내시경 검사에서 용종이 발견된 경우 일반적으로 해당 용종을 제거하는 의료 행위가 따릅니다. 그리고 용종 제거 비용은 검진 후 별도로 지불해야 하죠.

이 비용은 실비보험 청구가 가능합니다.

 

​또 다른 대표적인 에로, 위 내시경검사 시 위염이나 식도염 등이 발견되는 경우 검진 종료 후 주치의 면담을 거쳐 약 처방을 받기도 하는데요. 이러한 경우에 약제비 역시 별도로 지불해야 하며, 해당 비용은 실비보험 청구가 가능한 것입니다.

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​그리고 종합 건강검진에서 질병이 발견되고, 이후에 추가검사나 재검사가 필요하여 이를 진행한 경우나 치료를 받은 경우에도 비용을 별도로 지불해야 하는 것은 당연하며, 이 역시 실비보험 청구가 가능합니다.

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​✅ 건강검진 실비보험 청구 가능 여부 요약

유형 구분	실비보험 보상 여부	예시
종합 건강검진 비용	불가	본인 희망에 의한 종합 건강검진 및 단순 검진 등 예방적 진료
검사결과 이상 소견에 의해 추가로 발생한 비용*	가능	건강검진 중 내시경을 통해 대장 용종 제거 등이 추가로 이루어진 경우 해당 비용 ​ 건강검진 후 위염이 발견되어 약 처방을 받은 경우 해당 비용(약제비 등)
*건강검진 시 질병을 발견하여 치료를 받았거나, 종합 건강검진에 포함된 검사 후 주치의 소견에 의해 추가적인 검사나 재검사를 받은 경우 포함.

 

건강검진 실비보험 청구 서류

 

보상이 가능한 경우에는 아래의 서류를 미리 구비하시면 편리하게 청구하실 수 있습니다.

• 진료비 계산서 · 영수증
• 진료비 세부내역서
• 병명확인서류(질병분류기호 기재된 처방전 · 통원확인서 · 진단서 · 소견서 등)

 

실비보험 청구할 때 필요한 서류 정리